「高額療養費制度があるから医療保険は不要」という意見を耳にしたことはありますか？実際、公的医療保険（健康保険）の高額療養費制度は非常に手厚い制度で、月の医療費が一定額を超えた場合に超過分が払い戻されます。この記事では、高額療養費制度の仕組みと、それでも医療保険が必要なケースを解説します。
高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度とは、同一月内の医療費（自己負担額）が一定の限度額を超えた場合に、超過分を健康保険が払い戻してくれる制度です。
自己負担限度額の目安（70歳未満・標準報酬月額28〜50万円の場合）
| 所得区分 | 月の自己負担限度額 |
|---|---|
| 年収約1,160万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% |
| 年収約770〜1,160万円 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% |
| 年収約370〜770万円 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% |
| 年収約156〜370万円 | 57,600円 |
| 住民税非課税 | 35,400円 |
年収400万円の会社員が100万円の医療費がかかった場合、自己負担は約87,430円で済みます（3割負担30万円のうち超過分が払い戻される）。
高額療養費制度でカバーできないもの
高額療養費制度が優れた制度である一方、以下の費用はカバーされません。
- 差額ベッド代：個室・2人部屋などの費用（1日5,000〜20,000円程度）
- 食事代：入院時の食費（1食460円・1日3食で約1,380円）
- 先進医療の技術料：保険適用外の治療費
- 交通費・日用品：通院・入院に伴う雑費
- 収入の減少：入院・療養中の働けない期間の収入損失
医療保険が必要な人・不要な人
医療保険が不要に近い人
- 貯蓄が300万円以上あり、緊急時に対応できる
- 会社員で傷病手当金（最長18ヶ月・給与の約2/3）が受け取れる
- 個室希望がなく差額ベッド代を気にしない
医療保険が必要な人
- 貯蓄が少なく、入院費用の一時的な支出が家計に響く
- 自営業・フリーランスで傷病手当金がない
- 個室での入院を希望する（差額ベッド代が発生）
- 先進医療を受ける可能性に備えたい
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Q. 高額療養費制度の払い戻しはいつ来ますか？
通常、診療月から3〜4ヶ月後に払い戻されます。急いで資金が必要な場合は「限度額適用認定証」を事前に取得することで、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑えることができます。加入している健康保険組合・協会けんぽに申請してください。
Q. 高額療養費制度は何回でも使えますか？
はい、何回でも使えます。さらに、直近12ヶ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目から「多数回該当」として自己負担限度額がさらに引き下げられます（標準的な収入の方の場合、約44,400円に）。
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